RECHERCHES SCIENTIFIQUES

Le bloc para vertébral échoguidé en chirurgie thoracique

Référence904
Année2016
TypeThèse
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AuteurHamdi R
DisciplineRéanimation Polyvalente 2
EncadrantEl bouazzaoui A

Introduction :Le bloc paravertébral (BPV) permet une anesthésie unilatérale multi-étagées du tronc, et a montré son efficacité dans de nombreuses indications chirurgicales. Chez l’adulte, La réalisation de ce bloc sous échographie a été décrite selon différentes techniques. L’objectif de cette étude prospective et descriptive était d’évaluer l’intérêt analgésique du BPV dans les thoracotomies et l’apport de l’échographie dans la sécurité de ce bloc.
Matériel et méthode :Après consentement des patients, tous les patients âgés de plus de 12 ans devant bénéficier d’un BPV pour toute chirurgie thoracique par thoracotomie. Chez un patient en décubitus latéral, sous anesthésie général, côté à ponctionner en haut, l’espace paravertébral était repéré latéralement et perpendiculairement au rachis (coupe transversale, sonde d’échographie 12 MHz). La ponction était réalisée « in plane », par une aiguille de Tuohy avec mise en place d’un cathéter. Un total de 0,1 ml/kg de bupivacaïne 0,25 % était injecté en bolus d’induction, puis une dose continu en fonction du poids (50 < P < 65 kg : 5 ml/h ; 65< P <75 kg : 6ml/h; P >75 kg : 7 ml /h). Les données concernant le repérage échographique de l'espace paravertébral, la ponction, les données analgésiques selon l'échelle visuelle analogique et les complications de la technique ont été colligées. Résultats :Seize patients, d'âge médian 36 ans [12_72 ans], d IMC moyen à 22,6 kg/m2 [16,5–31 kg/m2] ont été prospectivement inclus sur 8 mois. Les structures anatomiques identifiées grâce au repérage échographique étaient : le processus transverse (100 % des cas), le ligament costo-transversaire (44 %), la plèvre pariétale (100 %), le parenchyme pulmonaire (100%). L'aiguille était visualisée sur l'ensemble de son trajet chez 81 % des patients, partiellement vu chez un cas et non vue dans 2 cas. L'extrémité de l'aiguille a été visualisée dans 93 % des cas, directement pour 14 patients ou indirectement (hydrodissection, déplacement des structures adjacentes) chez 1cas et non vue dans 1cas. Le déplacement antérieur de la plèvre était noté dans 94 % des cas. L'EVA moyenne au cours du repos était de [[3 ,73-0] pendant les 48 heures et à l'effort l'EVA moyenne a variée de [5,6-0,5].la dose de morphine reçu au cours des 48heurs était de 13mg .Aucune complication n a était enregistrer. Après extubation l'EVA moyenne était de 5 et dose de morphine reçue en SSPI était de 3,5mg. Discussion :Le repérage de l'espace paravertébral sous échographie permet de sécuriser la ponction du BPV en évitant principalement la ponction pleurale. Le positionnement précis de l'extrémité de l'aiguille facilite la montée du cathéter, difficulté classique du BPV. L'efficacité analgésique, sur un effectif limité et hétérogène, paraît assez satisfaisante. Une étude randomisée serait nécessaire pour conforter ces résultats, et réévaluer le rapport bénéfice-risque et les indications préférentielles de cette technique. Conclusion :Le bloc paravertébral est une technique simple surtout avec l'avènement de l'échographie qui a certainement amélioré sa sécurité et diminuer de façon considérable ses complications et qui permet une anesthésie pour la chirurgie pariétale unilatérale du thorax et de l'abdomen. L'injection continue dans l'espace paravertébral permet aussi une analgésie après une chirurgie majeure du thorax. Cette technique peut ainsi remplacer avantageusement l'analgésie péridurale thoracique. Le bloc paravertébral représente donc une alternative à celle-ci puisque, à niveau analgésique égal, il n'entraîne pas d'effets systémiques majeurs.