Péritonites postopératoires en réanimation
Introduction
Les péritonites postopératoires (PPO) constituent une complication grave de la chirurgie abdominopelvienne. C’est une urgence médico-chirurgicale, dont le pronostic dépend, de la rapidité et la qualité de prise en charge, du terrain sousjacent et de l’étiologie.
Matériel et méthodes
Nous avons mené une étude descriptive rétrospective, s’étalant sur 2ans (entre janvier 2010 et décembre 2011) qui a intéressé 46 malades hospitalisés en réanimation pour prise en charge d’une péritonite postopératoire. Une analyse statistique univariée a été réalisé à l’aide d’un logiciel SPSS20, avec un seuil de significativité p<0,05. Résultats L'incidence des PPO dans notre travail durant la période d'étude, était de 2,7% parmi les laparotomies et 84% parmi les réinterventions. L'âge moyen des malades est de 53,3ans avec un sexe ratio de 1,2 (25H/21F). Les facteurs de risque les plus fréquents étaient : facteurs liés au terrain (sexe masculin, ASA>2, radiochimiothérapie, néoplasie, dénutrition) et facteurs liés à la chirurgie initiale (durée longue ; contexte septique ; chirurgie réalisée en urgence ; siège en sousmésocolique qui était le plus pourvoyeur de PPO (65,2%), dominé essentiellement par la région colorectale (48%). Les signes cliniques étaient dominés par la fièvre (78%), les douleurs abdominales (57%), les signes extra-abdominaux (choc septique (39%), défaillance respiratoire (52%), défaillance rénale (41%), neurologique (28%)…). Le délaidiagnostic était de 7,3 jours. La décision de la reprise chirurgicale sur les seuls critères cliniques et biologiques était la règle dans 56,5% des cas, alors que les critères radiologiques étaient à la base de l'indication chirurgicale dans 32,6% des cas. Dans les 11% des cas restants, la gravité potentielle de l'état clinico-biologique en association d'une échographie non concluante, avait conduit à la réintervention. La prise en charge thérapeutique était basée sur une réanimation péri opératoire, un traitement des défaillances d'organes, une antibiothérapie probabiliste et une chirurgie par laparotomie médiane. Les prélèvements bactériologiques réalisé en peropératoire ont permis d'avoir le profil bactériologique suivant: prédominance des BGN (79%) dominées par E. Coli (28%) suivie du Klebsiella pneumoniae (21%), Acinetobacter baumanii et l'entérocoque (12%). Le caractère multimicrobien était retrouvé dans 55%. L'association E. Coli-Klebsiella pneumoniae était la plus fréquente (37%). La ventilation mécanique et le recours aux amines étaient nécessaires dans respectivement 65% et 39%. Le lâchage d'anastomose était la cause directe de la PPO la plus fréquente (57%). La durée d'hospitalisation moyenne était de 8 jours. Le taux de mortalité était de 60%. Aucun paramètre lié au terrain ou à la chirurgie, n'a été statistiquement associé à la mortalité dans notre série. Les principaux facteurs pronostiques ressortis dans notre étude en analyse univariée, étaient : l'insuffisance rénale, le nombre de défaillance viscérale, un TP<50% la nécessite de ventilation et le recours aux catécholamines. Discussion Les péritonites postopératoires constituent une complication relativement rare mais très grave de la chirurgie abdominopelvienne, son incidence est variable en fonction des études (3% en moyenne), les facteurs de risque sont multiples, liés au terrain (âge avancé, néoplasie, immunodépression, dénutrition, tares associé, maladies inflammatoires de l'intestin, radiothérapie,…) ou lié à l'intervention initiale(caractère urgent, contexte septique, durée longue, site sous-mésocolique, transfusion peropératoire, expérience du chirurgien….). La fièvre est le signe le plus fréquent, les signes abdominaux sont difficiles à interpréter dans ce contexte et les signes extra-abdominaux, fréquents, peuvent orienter à tort vers une pathologie extra-abdominale. Le diagnostic doit être évoqué de principe, devant toute évolution anormale en postopératoire. La décision de reprise chirurgicale se base généralement sur un faisceau d'arguments cliniques et biologiques étayés par les données morphologiques. Une laparotomie blanche est toujours moins grave par rapport à une reprise chirurgicale tardive souvent associée à un tableau de défaillance multiviscérale et à une forte mortalité. La prise en charge thérapeutique est multidisciplinaire impliquent anesthésiste réanimateur, chirurgien, radiologue et microbiologiste. Elle comporte une réanimation hémodynamique rapide et optimale, une antibiothérapie probabiliste choisie en fonction du profil bactériologique de la structure hospitalière et du caractère nosocomiale de l'infection et adaptée à l'antibiogramme, et un geste chirurgical le plus parfait possible. La mortalité est variable en fonction des études, entre 25 et 60%. plusieurs facteurs pronostic ont été rapportée (l'âge avancé, nombre de défaillance d'organe, caractère adapté ou non de l'antibiothérapie, type de la chirurgie initiale, délai de prise en charge,….). Conclusion Les péritonites postopératoires constituent une complication grave de la chirurgie abdominale, de diagnostic souvent difficile. la prise en charge repose sur une approche multidisciplinaire dans laquelle l'anesthésiste réanimateur joue un rôle central. Seule une gestion thérapeutique efficace et précoce permet de réduire la mortalité qui reste encore élevée durant ces dernières années malgré les différents progrès réalisés dans le domaine de chirurgie et de réanimation